Commentaire sur le colloque – Denis Méchali

Un retour personnel du colloque de Chambery

(Denis Mechali)

Le 16 mai 2014 avait lieu à Chambéry une rencontre organisée par l’équipe PASS (Permanences d’accès aux soins de santé) de Chambéry, et  intitulée : « Soignons ensemble, soyons ensemble » sous-titrée : « 3eme colloque national et  8ème rencontre régionale Rhône Alpes ».

Cette rencontre a été une réussite, au plan de l’organisation et de l’affluence : Un bel auditorium, vaste et qui a accueilli plus de 500 participants.  Cela témoignait d’un équilibre trouvé entre les soignants, la direction hospitalière, les tutelles régionales (ARS), n’empêchant pas  l’objectif et la mise en œuvre ambitieuse de ce colloque :

Le « soyons ensemble » a comporté de multiples exposés et rendus d’actions menées avec des personnes vulnérables ou précaires, présentés par eux, et avec eux.  Ce tissage, rendant explicite le fait de « ne pas parler à la place de », ne pas faire « pour », mais « avec » les personnes était un « acte politique » et technique fort.

La synthèse de fin de journée, à la fois caustique et nuancée, a pointé tout à la fois les limites de l’exercice, mais aussi sa réussite à saluer, compte tenu de sa complexité, des multiples difficultés à surmonter, rendant symboliquement très importante cette journée, même si elle n’est qu’une étape d’un long processus à poursuivre et amplifier.

Cet intitulé « 3eme colloque national, 8eme régional » ne permet pas de savoir, sauf pour les initiés, la jolie victoire symbolique que représente cette journée !

Des « PASS  régionales » existent depuis longtemps, avec des actions dynamiques, et tout particulièrement, cette région Rhône Alpes, qui  a débuté vers 2004 des actions diverses, pluri hospitalières, en réseau.

Mais l’initiative d’un regroupement « National » a été pris en région Ile de France, en 2011, avec le dépôt de statuts d’une association nommée « collectif PASS », ayant cet objectif de regrouper et fédérer les différentes PASS de partout en France. Au départ, une certaine méfiance a régné, les régions craignant une main mise Parisienne, et vivant avec dépit une possible sous-estimation de leurs actions antérieures.

Mais, progressivement, l’intérêt de fédérer les actions des différents acteurs, partout en France, pour obtenir une meilleure visibilité, développer des savoirs faire commun, être plus audibles et plus puissants pour obtenir les moyens nécessaires aux actions, tout ceci a fini par estomper, en partie au moins, les craintes ou réserves. Les deux rencontres nationales du collectif PASS, tenues à Paris en 2011 et 2012, ont également été des succès, et avaient montré un souci de partage, d’expression possible des actions des régions, Nantes, Marseille, etc.   Et aussi de cette région Rhône Alpes.

Cette journée de Chambéry a vu des personnes venues de partout, de la région, bien sûr, mais aussi de Toulouse, de Nantes, et pas mal de soignants de Paris et d’Ile de France, symbolisant cette réciprocité, cette place pour chacun.

ISM (Interprétariat service migrants), soutien du collectif PASS depuis l’origine, a soutenu la rencontre de Chambéry, notamment en finançant un petit film vidéo de présentation. L’importance matérielle, mais aussi symbolique, en termes de respect manifesté à l’autre, d’une traduction par un « tiers » professionnel de l’échange entre un soignant et une personne précaire a été reprise plusieurs fois, au cours de la journée…

Depuis 3 ans, et surtout depuis 2013, la reconnaissance de la nécessité de ces dispositifs PASS, et leur possible efficacité, commence à s’imposer.  Des « référentiels », listant les besoins essentiels, en personnel humain, social, médical, ont été proposés.

Les PASS ont été créés en 1999, dans la suite d’une Loi pour lutter contre les exclusions.  Mais un accompagnement insuffisant du dispositif,  a créé une situation peu satisfaisante, où près de 400 PASS hospitalières  ont fini par exister en France, certaines très actives, mais d’autres quasiment « fictives », ou inconnues à l’intérieur même de leur structure. Cela a contribué à  entretenir la  méfiance ou la défiance. Mais l’aggravation de la crise économique et financière, l’accroissement malheureusement manifeste des personnes « sans droits » ou à vulnérabilités croissantes, ont rendu plus évident la nécessité de dispositifs adaptés et de clarifier leurs  objectifs et leurs modes de fonctionnement. Certains dispositifs se spécialisent un peu, comme les PASS « psy », souvent situés au sein des établissements psychiatriques, de façon à assurer aussi les soins somatiques. Des PASS « dentaires » existent aussi, en petit nombre. Des PASS « pédiatriques »commencent aussi à apparaître.

Un débat un peu « théologique » n’est pas encore complètement surmonté.  Des échanges répétés à Chambéry l’ont confirmé… : La crainte de dispositifs « spécifiques », qui feraient une « médecine pour les pauvres », de seconde zone.   Cette crainte théorique  amène certains à privilégier des dispositifs transversaux, de « droit commun ».  Il y a là (de mon point de vue, bien sûr !), une crainte excessive, et injustifiée en tant que « position de principe » :   Reconnaitre les besoins spécifiques de certaines personnes, ou groupes de personnes, mettre en place les conditions d’une écoute adaptée, et des modalités d’organisation de réponse pertinent, n’a rien à voir avec une « discrimination » ou une sectorisation spécifique.  Les « dispositifs PASS» ont une vocation dynamique, évolutive, de passage transitoire possible pour les personnes.  En outre, lors de toute mise en place, des dérapages, des effets pervers sans possible. Il faut tenter de les prévenir, ou de les repérer, dénoncer, corriger s’ils surviennent…  Mais se priver d’une mise en œuvre positive, facteur d’avancées ou de progrès par crainte d’un dérapage encore virtuel n’est pas logique, ni pertinent.

Cette réaction est facilitée pour moi par le souvenir des débats anciens concernant le soin palliatif, où la volonté – justifiée –  de permettre à l’ensemble des soignants et des services de prendre en charge des personnes en fin de vie, faisait durer des situations insupportables de non prise en compte de la douleur, de non écoute des personnes concernées, et de l’ensemble des composantes d’une fin de vie.  Petit à petit, une vision plus apaisée a permis de concilier la nécessité d’équipes fixes, d’équipes mobiles, d’aides transitoires, et seulement si nécessaires aux équipes diverses. Cela ne règle pas tout, loin de là, mais cela fait franchir des étapes nécessaires…

On devrait donc pouvoir plus sereinement mettre en place des PASS « dédiées », à moyens humains attribués spécifiquement à la PASS, avec des objectifs d’actions, de liens de réseaux, et de pédagogie interne de diffusion des connaissances et relais pour sortie de la PASS, ou bien des PASS purement « transversales », avec une dominante d’actions sociales et d’ouverture de droits pour les personnes concernées, voire un panachage des deux. Des « PASS de ville », ou des PASS hospitalières en liens de réseau avec des structures de ville : Là encore, les réponses doivent être pragmatiques et possiblement évolutives !     Cette souplesse, cette articulation avec « la ville », l’extra hospitalier, sont évidemment indispensables  dans une vision de « parcours des personnes concernées », un parcours de « vraie vie » !  Il y a dans la PASS l’idée de faire accéder au droit des personnes très exclues, comme les étrangers en situation dite « irrégulière » ou « sans papiers », mais aussi une volonté d’accompagnement de ces personnes, tant social que médical, mais aussi intime au plan psychique, du ressenti de la précarité, qui va souvent jusqu’à « l’auto exclusion », le déni de son corps ou de soi-même dont parle le psychiatre Jean Furtos….

Cela se soigne alors par des attitudes et paroles de respect, comme le souligne un autre « psy » Jean Claude Métraux, dans son livre « La migration comme une métaphore.

En fin de journée, Denise Bauer, qui suit pour le ministère de la santé les activités PASS depuis plusieurs années, expliquera que les PASS se situent à l’interface du système, et un peu dans ses interstices :   Entre le médical, et le social, entre l’hôpital et la ville, et que cette situation est à la fois la force de ces dispositifs, souvent poussés à l’innovation et au décloisonnement, mais aussi sa faiblesse, aux yeux de certains en tout cas, puisque plus difficile à ranger dans une « case connue » !

Un point clef, revue toute la journée de cette journée PASS se dégage alors : Savoir utiliser et repérer les notions de TEMPORALITE !   « Il y a un temps pour tout », disait l’Ecclésiaste il y a bien longtemps, et, de fait, le contexte permet de séparer ces étapes et ces besoins, très divers, en fonction de paramètres multiples, coté soignants, organisation des soins et contexte local, mais aussi, côté personnes précaires ou vulnérables, dont les besoins et attentes sont également très diverses, et souvent évolutives dans le temps.

Un principe fort utilisé pour organiser actions et témoignages des personnes vulnérables, est de croiser les « trois types de savoir » : Savoir universitaire ou scientifique, savoir professionnel de terrain, tiré de l’expérience du quotidien, et savoir profane, issu du vécu des personnes, de leur expérience de vie.

« Prendre la parole des pauvres pour la faire remonter à des « décideurs politiques » ou autres, c’est les asservir davantage », disait le Père Wresinsky, créateur d’ATD quart monde, l’un des organismes partenaires des présentations de Chambéry.

« Ce qui est fait pour nous, sans nous, se fait contre nous », disait Ghandi, parole souvent reprise par Nelson Mandela.

« Le cordonnier sait faire la chaussure, mais seul celui qui la porte sait où cela lui fait mal » disait le philosophe John Dewey…

« Arrêter d’être invisible »…  « Porter la parole des sans voix »…..

Mais, au risque (assumé) d’être naïf, un élément m’a frappé, et me semble complètement paradoxal :

Toute la journée, on a parlé « d’écoute », écoute vraie, écoute bienveillante, accueil de l’autre et « respect »  comme attente des «usagers »,  de ces personnes précaires ou exclues…  On a martelé, sur tous les tons, le fait qu’il s’agit d’un point clef, qui conditionne souvent tout le reste, et bien avant telle « action », ou prescription.

…Et en même temps, que d’agressivité entre les personnes, les structures diverses !  Que de difficultés  à organiser un travail transdisciplinaire en évitant les cloisonnements et jugements de l’autre, jugements souvent absurdes, car chacun, souvent, a ses limites et ses contraintes…  Que de difficultés à envisager les diverses facettes d’un problème, ses intrications, les effets pervers possibles de certaines mises en œuvre, et donc la nécessité d’ajustements nuancés et négociés…

C’est bien sur un problème « sociétal », qui dépasse de beaucoup le monde de la santé, et celui des PASS.  Mais si on admet que les mises en œuvre des PASS vont dans le sens d’un renforcement de la démocratie sanitaire, cherchent à promouvoir des solutions négociées après écoute de chacun et négociation, on voit à l’évidence (pour moi en tout cas !), que l’organisation est de type « care », avec la dominante « féminine » ou « féministe » des relations interpersonnelles et d’organisation, (chercher des solutions, plutôt que « juger », condamner et trancher !),  même si des hommes, comme moi, peuvent aisément se reconnaître dans cette vision et ces actions.

De nombreuses actions, menées conjointement avec des SDF à Lille, par des bénévoles « sans subvention », ont permis de reloger 128 personnes en un an. Les personnes aidées sont accompagnées ensuite sur 6 mois au moins… On leur propose ensuite de soutenir de nouveaux SDF, être en quelque sorte leur parrain..  Un homme de 30 ans témoignait de l’importance de cette écoute, soutien, disait « qu’il était lui-même fils de médecin, en fait, et que « tomber dans la galère et la précarité » pouvait arriver absolument à tout le monde…  Il insistait sur l’importance d’une « main tendue » et de l’accompagnement….

En même temps, l’équipe Lilloise de bénévoles a découvert très récemment l’existence des PASS dans leur environnement hospitalier, et l’aide que cela pouvait apporter pour accueillir, accompagner, et orienter certaines personnes !   Cela a été une nouvelle fois occasion de souligner l’importance d’une information adaptée, répétée, les méconnaissances étant fréquentes partout, publics fragiles mais aussi souvent professionnels eux-mêmes…

A Privat, dans l’Ardèche, des migrants d’Europe de l’est sont soutenus par une association bénévole. Si une hospitalisation est nécessaire, le CHU de Saint Etienne est à 150 kms… Les transports en ambulance ne sont pas remboursés…  Malgré le risque et la responsabilité prise, des membres associatifs assurent le transport à l’hôpital…  Ce type d’actions crée des liens de confiance, qu’un témoignage recueilli par une courte vidéo a permis de confirmer….

Une thèse de médecine, avec plusieurs « entretiens qualitatifs » a montré les cumuls de souffrance  des patients précaires, la souffrance morale, les sentiments d’impuissance et d’humiliation venant en cercle vicieux accroitre les problèmes médicaux, ressenti et gravité même…  « Ecoute et accompagnement de la personne ne sont pas une option : Ils doivent être, vraiment, au cœur du soin » disait ce jeune médecin….

Une sociologue, Marion Carrel, a montré également la faisabilité, mais aussi les risques de solliciter sans discernement la participation des usagers : « L’injonction participative » a souvent fait des ravages ! a-t-elle expliqué…    En effet, ces rencontres où l’on propose « d’écouter la parole » des usagers, mais où très vite les rapports de force de ceux qui parlent, décident de ce qui est important ou marginal, voire importun, dans les prises de parole, ou encore les « rencontres alibi », où manifestement les décisions ont déjà été prises en amont : Tout cela rend souvent amer, furieux, et  durablement méfiants pour l’avenir ceux qui « se sont fait avoir » dans ce type de rencontres ! Et souvent, en cercle vicieux, les stéréotypes des professionnels envers les usagers, qui seraient toujours dans la revendication, ou la défense de leur intérêt personnel, en sont d’autant renforcés.

« Prendre le temps d’expliquer, avec des mots simples », questionner de façon non intrusive, mais en montrant un vrai intérêt pour le parcours ou les difficultés vécues par les personnes, sont à l’inverse des leitmotive.

« A la PASS, la qualité de la relation est aussi importante que la qualité des soins » a-t-on entendu…

La synthèse de fin de journée a été confiée à un sociologue universitaire…. De façon un peu provocante, celui-ci a dit que la « journée avait été une réussite partielle, peut-être pas plus que 15% », mais que ce n’était pas à regretter, car l’ambition était si élevée que cela n’était pas si mal !

Il a précisé son propos : Les colloques comme celui-ci visent en général trois objectifs : Recueillir des témoignages, échanger des pratiques, et proposer une analyse et des remèdes, des solutions aux difficultés…

Mais ce dernier objectif se heurte à l’écueil de ces très nombreux articles, analyses, rapports divers, disponibles depuis 20 ans, et qui pourtant ensuite restent sans suite…. Jusqu’au rapport suivant, qui lui-même…

La pertinence et la bonne volonté de chacun ne sont pas en cause : Mais plutôt le fait que on s’intéresse à un « segment » de la réalité, et que le problème, majeur, de la segmentation, corporatiste ou autre, la difficulté des visions systémiques, que ce problème-là , crucial, n’arrive pas à être traité, et encore moins surmonté …   Cela m’a fait penser à Edgar Morin, qui, dans son analyse de la complexité, n’a cessé de tenter de proposer des pistes de solution dépassant les clivages inopérants… Mais de constater le faible écho recueilli par ses propositions, en France, car d’autres pays, d’Amérique latine ou d’Asie sont plus réceptifs et à l’écoute…

Bien sûr, les PASS ne sont pas « la » solution de tels problèmes !  Simplement la problématique des inégalités de santé étant croissante, les réponses de type « care », proposées par la plupart des PASS… qui fonctionnent, sont un outil de réforme d’un système de soin trop orienté sur le normatif et le technico scientifique par ailleurs…    Didier Sicard et Alain Cordier, lors de colloques PASS précédents n’ont pas dit autre chose : Continuez à féconder le système de soin actuel, « contaminez-le « de votre vision et de vos actions…..  En attendant le prochain colloque national des PASS, qui aura peut-être lieu à Toulouse, une « journée intermédiaire » devrait avoir lieu à Paris, début 2015, autour du (grand) thème : Place de l’humain dans le soin.   Claire Georges, la présidente du collectif PASS a présenté rapidement cette journée, encore en préparation…

Chambéry a été une pierre supplémentaire, un pas de plus dans ce sens, cet objectif, cette ambition.

One Comment

  1. PIEGAY ELISABETH
    Août 18, 2014 @ 10:41:50

    Merci au Dr Méchali de nous avoir fait partager ce commentaire riche et pertinent. Je ne doute pas que les rencontres à venir, que ce soit celle de Paris ou celle de Toulouse, soient dans la continuité de celle organisée par l’Association des professionnels des PASS de la région Rhône Alpes (APPASSRA) en lien avec le collectif PASS. Ensemble les acteurs, qu’ils soient des professionnels, des bénévoles ou les personnes concernées par des difficultés dans l’accès aux soins et aux droits, doivent continuer à confronter leurs regards et positions afin de permettre l’émergence de pratiques plus adaptées et efficientes, à savoir des pratiques coopératives qui prennent en compte prioritairement le souci de l’autre et le souci du collectif. Car il me semble que c’est bien ce souci qui nous porte et nous permet d’être et de rester vivant.
    Elisabeth PIEGAY
    Coordinatrice Régionale des PASS
    Région Rhône- Alpes

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