C.R. réunion des 16 et 17 janvier 2014

CR réunion Collectif PASS 16 et 17 janvier 2014
Propositions et réflexions de Denis Mechali, 7 janvier 2014
Annexe 1 : « Pourquoi le care n’est-il pas bientraitant », Pascale Molinier
Annexe 2 : Commentaire de l’article, Denis Méchali

CR réunion Collectif PASS 16 et 17 janvier 2014

Les deux journées de travail du Collectif PASS ont été très riches en échanges passionnants entre professionnels de PASS de champs et de régions variées.
Nous avons ainsi pu bénéficier d’analyses fines et instructives de situations de terrain grâce aux échanges entre professionnels de terrain et professionnels institutionnels et/ou coordinateurs/trices de région.

Nous avons ainsi pu mettre en cohérence des concepts théoriques (care, empathie, inter-professionnalité …) avec les spécificités de la pratique en PASS, dans une perspective d’une analyse plus globale du système de soins.

Il est difficile de rendre compte de la richesse des échanges. Nous reprendrons ici les principaux points évoqués.

« De la réflexion à l’action ». Le jeudi après-midi a été marqué par la mise en place de projets de recherche à partir de concepts théoriques appliqués à la pratique en PASS

Mariana Lecarpentier a repris le texte « Les ambiguités du care » analysé lors du dernier groupe de lecture.
Elle évoque l’ambiguité de la défense du féminisme (le care comme qualité féminine) alors même que ce peut être une façon d’assigner les femmes à une position subalterne.
Elle évoque les ambigüités du care contenues dans sa définition en tant que «soin» ou «sollicitude», définition qui ne rend pas compte du fait que le care n’est pas seulement une attitude attentionnée ou une activité curative spécialisée mais elle est avant tout un ensemble d’activités matérielles, techniques et relationnelles, consistant à «apporter une réponse concrète aux besoins des autres ».
Par ailleurs, dans le soin, au sens médical du terme, il y a des dimensions qui ne relèvent pas du care.
« Les ambigüités du care » font référence aux frontières floues et mouvantes entre marchand et non-marchand, entre professionnel et domestique, entre domination et réciprocité, entre techniques et affects, entre attachement et répulsion, entre amour et haine.

Elle évoque également la dimension subversive sur le plan politique qui rend public ce qui est ignoré, des valeurs différentes de l’autonomie, au sens de l’autosuffisance, et de la performance.

Il y a une véritable dimension politique dans la revendication du care car il y a un caractère fondamental du soin dans la vie humaine.
La dimension politique du care est porteuse d’une revendication émancipatrice dont l’importance est fondamentale pour la vie humaine. Elle interroge les critères de classification, de prestige et de reconnaissance des professions de soins de haute technicité en lui opposant une forme de sensibilité morale, une connaissance des formes de vulnérabilité et des fragilités humaines, savoir précieux à valeur civilisationnelle.

Il y a là un appel à un renversement des catégories. Dans le champ de la santé et en particulier dans le monde hospitalier, il existe une classification informelle dans laquelle les spécialités « pointues » sont en haut. Dans ce système, les PASS, caractérisée par de la médecine générale et la prise en charge de la précarité se retrouvent de fait tout en bas de l’échelle.

Il y a quelque chose de paradoxal dans cette hiérarchie informelle : la relation à l’autre, qui relève du fondamental, ne serait pas valorisée dans cette hiérarchie.
F Pierru fait le lien avec la question de l’articulation du marchand et du non marchand, ce qui fait écho dans le système de soins avec la tension T2A/MIGAC.
J Barrier évoque le caractère capital du temps et de l’importance de monétiser le temps.
JL Misset insiste sur l’importance du temps pour élaborer un véritable projet médical tenant compte de l’environnement. Le temps est alors un élément essentiel pour éviter de mettre en place un projet médical standardisé qui peut ne pas être cohérent avec le contexte de vie du patient ni parfois même avec sa demande.
MD Brette évoque que dans les RCP médico-sociales et éthiques auxquelles elle participe régulièrement, la discussion autour d’un cas dure en général au moins une heure. Ce temps s’avère en fait productif d’un projet de soin cohérent tenant compte de la spécificité de chaque situation.

Un dernier point à relever dans les théories du care en lien avec ce qui a été évoqué précédemment est l’importance d’une approche contextualisée des situations. Cette perspective contextuelle du care s’oppose à la normativité d’une approche kantienne qui reposerait avant tout sur l’exigence de la raison.
Il nous apparaît que l’approche éthique contextuelle est une approche adaptée aux situations que nous rencontrons dans les PASS où l’approche universaliste souvent dominante s’avère inadaptée voire délétère.

Care/empathie

Frédéric Morinet a fait l’analyse de l’ouvrage « L’empathie » de Jacques Hochmann.
La question posée en amont était de savoir si l’empathie est une qualité individuelle qui pourrait alors être spécifique de certains soignants.
L’ouvrage évoque au contraire le caractère universel de l’empathie. Il s’agit d’une capacité innée et intuitive partagée par tous les humains. Il s’agit d’une qualité qui n’implique pas le raisonnement.
Il s’agit même d’une capacité naturelle partagée par d’autres espèces que l’espèce humaine. On évoque ici les travaux de primatologues (…)
Des expériences d’observation chez des primates ont mis en évidence l’existence de l’empathie dans d’autres espèces que l’espèce humaine. L’ouvrage rapporte les travaux du primatologue néerlandais Frans de Waal. Il a pu observer des chimpanzés réconforter des voisins en détresse et des bonobos partager leurs aliments. F Morinet rapporte en particulier le cas d’une guenon née trisomique. L’observation de cet animal a mis en évidence que non seulement ses parents mais tout l’entourage s’est relayé pour s’occuper d’elle de sa naissance à sa mort à l’âge de 22 mois. Cette situation a pour référence le livre « La Morale » aux Editions Sciences Humaines p28-33 (entretien de Frans de Waal avec Nicolas Journet et Jean-François Dortier)
L’empathie serait une capacité naturelle essentielle pour permettre aux groupes de survivre. Ces données vont dans le sens d’une origine biologique de cette faculté naturelle. C’est à partir de cette faculté naturelle qu’on aurait construit la morale humaine et la religion.

F Pierru évoque le parallèle avec théorie des neurones-miroirs. L’idée est que pour comprendre ce que fait l’autre, un sujet doit activer ses propres neurones moteurs qui en situation d’agir, seraient activés pour réaliser la même action que celle déployée par l’individu observé.
C’est ce qui participerait à l’intersubjectivité, au partage des émotions, désirs, aversion, à l’empathie.

Il s’agit d’une capacité innée mais qui peut être développée. JL Misset rapporte une phrase tirée de l’enseignement médical anglo-saxon : « Empathy is a skill, not a feeling ». J Barrier insiste sur l’enseignement de cette capacité dans courants récents en faculté de médecine.

Frédéric Pierru insiste sur le fait que si l’empathie est une qualité naturelle et universelle, alors c’est le contexte qui s’avère essentiel pour activer ou faire disparaître cette disposition naturelle.
Ce qui peut participer à inhiber cette capacité naturelle est la technicisation et la logique productiviste (cas du travail à la chaine).
Le parallèle avec le système de soins permet d’évoquer que la valorisation de l’activité de soin par la T2A qui favorise une approche techniciste et productiviste du soin met également en place les conditions d’une certaine forme de déshumanisation.
C’est cette logique poussée à son maximum que l’on retrouvait également à l’œuvre dans l’Allemagne nazie et dans les crimes génocidaires (cf « la «banalité du mal » évoquée par Hannah Arendt, « des hommes ordinaires » de Christopher Grownings).

Des éléments d’explication peuvent être proposés pour tenter de comprendre comment des personnes ordinaires ont pu ainsi se transformer en tueurs.
On retrouve un processus rationalisation des massacres, par souci d’efficacité et de rapidité. Certains actes barbares ont pu être effectués car légitimés par le sentiment de se soumettre à la loi, d’obéir aux ordres, rejetant ainsi toute forme de responsabilité individuelle et de culpabilité personnelle.
Ceci fait suite à un processus d’endoctrinement et d’anéantissement de tout esprit critique qui identifie l’autre à l’ennemi et qui aboutit à sa déshumanisation, contribue à la distanciation psychologique, et facilite la tuerie.
Browning souligne donc que le contexte fabrique l’homme, et qu’un contexte d’extrême brutalité fabrique des hommes d’une extrême brutalité.

En se gardant de comparer l’incomparable, on peut peut-être identifier des facteurs de risque de déshumanisation du soin. Il peut s’agir par exemple du processus de distanciation favorisé par les aspects bureaucratiques et administratifs des tâches à effectuer, la division du travail, la segmentation des pratiques professionnelles mais aussi l’encadrement des pratiques par des normes et des protocoles amenant la dilution voire la disparition des responsabilités.
On peut également citer l’obéissance à l’autorité et l’allégeance à l’idéologie dominante dans un souci de conformité (performance, T2A).

On peut à nouveau insister sur le caractère essentiel du temps dans l’organisation des soins. Le temps est à la fois essentiel pour permettre les conditions d’une pensée réflexive et à l’empathie de se développer.

A nouveau, il apparaît clair que la T2A favorise une logique plus quantitative que qualitative. Dans cette logique, le temps apparaît comme non-productif, voire contre-productive. Il s’avère à l’inverse que le temps est l’élément essentiel pour que ce développe la capacité de l’empathie.
Si on se place du point de vue de l’usager, la demande est bien sûr d’avoir un médecin compétent mais la demande est aussi celle d’un « caring doctor », capable aussi d’écoute et d’empathie.
L’empathie repose sur le positionnement d’une personne vis-à-vis une autre. Le rapport qui s’en suit demande du temps pour se développer- surtout dans un contexte médical. Une consultation d’une dizaine de minutes ne met ainsi pas en place pas les conditions du développement de l’empathie.

Alors qu’on évoque communément une tendance à la déshumanisation de la médecine, Jean-Louis Misset fait un constat différent. La médecine serait ainsi aujourd’hui plus humaine qu’il y a vingt ou trente ans.
Nous avons tendance à le rejoindre et à nouveau, cela pose les questions du contexte qui est propice ou non au développement de cette humanité. Comment prendre le temps nécessaire à cela dans une consultation surchargée. Même avec la meilleure volonté, les conditions ne sont pas réunies pour prendre le temps nécessaire pour développer la composante liée au care soin et il est alors difficile de faire autrement que de se retrancher derrière l’aspect technique du soin (analyse d’un résultat, programmation d’un examen complémentaire ou d’un soin standardisé…).

Le deuxième temps de la réunion a été consacré à la recherche en PASS. Le lien s’est fait autour des concepts élaborés d’un point de vue théoriques au travers des lectures et des analyses dans le groupe de lecture depuis sa mise en place et dans la première partie de réunion en particulier.

L’idée centrale est de se servir des PASS comme observatoire d’une pratique de soin qui met en évidence la possibilité d’une articulation pertinente entre la connaissance, la technique tout en laissant une part prioritaire au care, à l’inter-humain et à la réflexivité. Dans ce modèle, le temps n’est pas perdu mais du temps productif.
Cependant, si les professionnels des PASS sont convaincus de ce bénéfice, force est de reconnaitre que ce modèle n’est pas reconnu et même pas suffisamment connu. Les projets de recherche pourront participer à faire connaitre ces dispositifs. Ils pourront également mettre en évidence la possibilité de diffuser et d’étendre les constats et les conclusions dans d’autres champs du système de soin.

Plusieurs pistes sont évoquées :
Une observation des pratiques en PASS dans une approche sciences sociales et humaines

Cette orientation peut être complétée par une recherche en organisation des soins. L’idée serait de décrire le modèle d’organisation, ses bénéfices et ses limites pour proposer un modèle opérationnel d’organisation des soins.
On pourrait partir de l’hypothèse du bénéfice de l’inter-professionnalité et du temps passé comme facteurs explicatifs de la « performance » et de l’ « efficacité » des PASS.

Margaret Cant, responsable de la PASS de Limoges et qui a travaillé pendant plusieurs années en Grande-Bretagne a mis en évidence de grandes similarités entre le travail en PASS et l’organisation du Primary Care.
Une présentation de cette comparaison a été faite dans la session de vendredi matin.

Une des pistes de travail peut consister dans la caractérisation du bénéfice de l’inter-professionnalité en partant du principe que la polyvalence/collégialité pluri-professionnelle et l’expertise de la complexité constituent une des caractéristiques spécifiques de la pratique en PASS.
L’objectif de la recherche serait de mettre en lumière l’intérêt d’une prise en charge médico-sociale globale.

Dans un système de soins caractérisé par l’hyperspécialisation et le cloisonnement des pratiques, la polyvalence et la pluri-professionnalité peuvent être caractérisées comme des « unmet needs » (besoins insatisfaits).

Un projet de recherche pourrait consister à poser des questions sur ce qui est fait dans les PASS en débutant par un projet simple dans le but d’objectiver l’efficience des PASS.

On valide la proposition d’une méthodologie par vignettes pour décrire les processus de décision en PASS

Parallèlement, un travail de recueil des pratiques pourrait être fait pendant une période donnée pour décrire qui et comment on inscrit les patients en PASS (qui fait le tri, qui est à l’accueil, comment s’organise l’accueil, comment est prise la décision d’inscription immédiate ou reprogrammation et dans quel délai, faire émerger des facteurs explicatifs, y a-t-il des personnes exclues, y a-t-il un processus de décision de la gratuité et de la non-gratuité.

Margaret Cant propose ainsi une étude comparative des structurations des PASS en France.
L’objectif est de mettre en évidence la diversité des fonctionnements des PASS sur les différents sites nationaux, la loi du 29 juillet 1998 n’ayant pas qualifié les modalités de l’accueil en PASS.
Elle propose ainsi de décrire entre autres les locaux, le rattachement administratif, la composition de l’équipe, le budget alloué, le nombre de consultation et le nombre de patients suivis.
La perspective de ce travail serait de modéliser un mode de fonctionnement optimum des PASS.

On décide de mettre en place un comité scientifique Recherche en PASS et d’organiser une prochaine réunion du Collectif PASS consacrée à la recherche en PASS.

Vendredi 17 janvier

La réunion a repris des points abordés la veille en les mettant en perspective avec les constats faits sur le terrain.
C’est ainsi que Jacques Rieucau fait le constat que dans la région de Haute Normandie dont il est le coordinateur régional, les PASS qui fonctionnent bien sont les PASS rattachées à un service de soins et ayant du personnel médical dédié

Barbara Bertini, qui vient d’être nommée coordinatrice régionale PASS en IDF insiste sur l’importance de définir quelles sont les conditions pour définir une PASS.

On évoque l’importance de la démocratie sanitaire, des usagers comme acteurs de leur santé.

Margaret Cant fait une présentation sur le Primary Care en Angleterre et en quoi il présente des caractéristiques communes avec la pratique en PASS.
Les principaux points de similarité sont les suivants :
–    Accès aux soins ouverts à tous
–    Pas de paiement à l’acte
–    Soins de premier recours et seule porte d’accès aux soins hospitaliers sauf en urgence
–    Prévention
–    Pluri et inter-professionnalité : elle insiste sur le rôle fondamental des infirmières. 2 catégories sont distinguées : les « practice nurses », infirmière spécialisée et les « nurse practitioners », infirmières très spécialisées.
Ces infirmières sont formées au suivi des maladies chroniques (BPCO, diabète, HTA…) dans une perspective de délégation des tâches. Elles ont le droit de modifier les doses des traitements de ces maladies chroniques tout en engageant le patient dans les traitements non médicamenteux : perte de poids , sevrage de tabagisme, promotion des activités sportifs, par exemple . Elles peuvent également prendre en charge les infections sans signe de gravité(gorge, oreille, peau…) travaillant toujours dans un contexte où le médecin peut être consulté auprès d’un cas difficile.

Elle insiste sur l’importance du travail en équipe, source de soutien et de partage de compétences. Le travail en équipe allège le poids du travail.

C Lamouche évoque que cette organisation est une plus-value à la fois pour les patients et pour les professionnels.

Anabel Oliver, ASE aux urgences/PASS de Bichat, évoque les difficultés dans sa pratique. Elle est seule ASE aux urgences et est amenée à prendre en charge de plus en plus de patients. En 3 ans, le nombre de patients a plus que doublé et la situation devient de plus en plus difficilement gérable. On évoque comme difficulté l’absence de PASS identifiée et l’absence de concertation médico-sociale organisée.
Cette concertation existe a minima puisqu’A Oliver se déplace et connait bien les différents professionnels de l’hôpital Bichat.
Elle évoque l’accès aux soins marche bien puisque les patients ont accès à toutes les consultations. Cependant, les consultations peuvent être à des dates éloignées ce qui oblige les patients à repasser par les urgences et ce qui complique les parcours quand plusieurs problèmes de santé sont intriqués.
C Lamouche évoque l’importance de définir les missions spécifiques de l’ASE de PASS hospitalière. Il peut dans certains cas avoir confusion sur le fait que les ASE hospitalières sont toutes habilitées à rechercher avec le patient les conditions requises pour l’accès à leurs droits sociaux.

Céline Duverger, ASE à Nantes, insiste sur la notion d’unité de soins dédiée. A Nantes, cette unité est composée en plus des médecisn de 3 IDE et 2 ASE et 1 ASH.

A nouveau, on identifie le temps comme un facteur essentiel de la qualité de la prise en charge. Que ce soit en consultation spécialisée et plus encore en consultation aux urgences, le médecin n’a pas le temps nécessaire pour traiter la situation autrement que de façon superficielle et souvent ponctuelle.
On insiste à nouveau sur le fait qu’un des facteurs essentiels en PASS est le temps et la possibilité d’un suivi un temps donné.

L’après-midi a été consacré à la formation et l’enseignement en PASS

Olivier Segeral, médecin à la PASS du Kremlin Bicêtre, considère avec de nombreux participants que la PASS justifie un stage d’interne de 6 mois. Les spécificités de ce type de stage peuvent être identifiées : apprentissage du travail en équipe, de la prise en charge globale, de la complexité, de la réflexion au cas par cas.

La question des stages en SASPAS se pose. Des terrains de stages ambulatoires sont très demandés par les internes. Les PASS constituent un terrain idéal d’apprentissage. Cependant, les textes stipuleraient qu’il ne s’agit pas d’un stage hospitalier. Dans de nombreux endroits, des maitres de stage qui travaillent à l’hôpital permettent de valider une PASS comme terrain de stage mais cela n’esr pas le cas partout.
On évoque la possibilité de se tourner vers les syndicats d’internes pour faire connaitre les PASS comme lieu de formation et terrain de stage.

Une autre question qui se pose est celle de l’acculturation de l’hôpital aux questions médico-sociales.
Des pistes existent mais se heurtent au manque de temps. On évoque la communication interne (plaquette, formation, journal interne, groupes de travail…). A Marseille, des discussions autour de cas cliniques sont mis en place avec un intervenant extérieur (ex épilepsie chez des patients sans abris).

 

 

Propositions et réflexions de Denis Mechali, 7 janvier 2014
Ne pouvant être présent, lors des rencontres du 16 et 17 janvier prochain du « collectif Pass », j’adresse, via Claire Georges, les propositions et réflexions suivantes…

Une journée (ou une demi-journée) 2014 du collectif PASS : « Place de l’humain », pourrait donner une place privilégiée (mais pas forcément exclusive !) au mouvement du Care, et à des exposés proposés par les « figures de proue », les représentants Français (Françaises, femmes, le plus souvent !), de ce mouvement…
L’idée est que les PASS accueillent des personnes très diverses, mais dont la vulnérabilité, la fragilité sont le point commun, dans la grande majorité des cas…
Le mot le plus habituel, désormais, de « précaires », ou de « précarité », vient se superposer à ces mêmes idées de la fragilité…
Il existe alors une certaine dépendance, liée à cette vulnérabilité, qui ne doit pourtant pas être exagérée… Etre vulnérable, n’est pas être impuissant, ou sans aucune maitrise sur sa vie, ses choix, ses priorités de vie, etc… Ne pas mettre la prévention, ou le soin, dans ses priorités de vie, peut représenter, pour les personnes concernées, un choix totalement rationnel, totalement respectable, et parfois à respecter, ou tout au plus à « négocier », de la part des soignants divers ! !
Il y a donc, au sein de l’activité des PASS, des problématiques éthiques multiples et complexes :
Comment accueillir, aider, soutenir sans tomber dans un « assistanat dévalorisant »… ? Comment concilier « accueil inconditionnel », « droit à la Santé et aux soins inconditionnels » et tenir compte des problèmes de seuils et de limites, subjectifs et objectifs, individuels, et au sein de systèmes ayant leurs logiques et contraintes administratives, réglementaires, financières, politiques…
Le care est un bon moyen d’accueillir et de travailler les paradoxes…
Pas de les évacuer, et encore moins prétendre ridiculement « les résoudre », comme si on avait la baguette magique ! !
Simplement s’obstiner sur des principes simples : « A respect de l’un, respect de l’Autre »… Pas d’éthique, sans une place pour chacun, les plus puissants comme les plus modestes, sans une certaine « dé-hiérarchisation », des personnes, des organisations, des problématiques….

–    Sur ces idées simples, nous avons contacté, Claire Georges et moi-même Alain Smagghe.
Alain est médecin, généraliste et gériatre. Il travaille depuis plusieurs années dans le domaine du Care, et a été l’un des organisateurs d’une journée internationale, tenue à Paris en juin 2013. Le soutien du groupe « Humanis », qui bénéficie entre autres du mécénat financier d’un groupe d’assurances, aide à la mise en œuvre de certaines actions… Une fois avancée la préparation de notre journée, nous pourrons solliciter un tel soutien, financier ou logistique…
–    Alain nous a mis en liens avec Pascale Molinier.
Psychologue, travaillant notamment dans le champ des dépendances de personnes âgées, Pascale est une des figures importantes, notamment au plan des publications, de la renommée universitaire et éditoriale, du mouvement du care en France…. Je joins (voir Annexe 1) l’analyse d’un de ses articles récents : « Pourquoi le care n’est-il pas bientraitant ? » qui pourra être présenté au groupe de lectures et de bibliographie du 16 janvier… Elle a écrit aussi un article au titre imagé : « Désenclaver le care » !
Pascale nous a donné son accord immédiat de principe, car elle voit bien le lien, l’intérêt mutuel qu’il peut y avoir entre le mouvement du care, et le mouvement des PASS.
Nous ne lui avons évidemment pas caché la « jeunesse » de ce mouvement des PASS, qui progressivement, se structure, arrive à dépasser la diversité des lieux d’exercice, des pratiques, des reconnaissances, des moyens attribués, etc…. Mais au sein de cette complexité des PASS, si diverses, parfois si malmenées ou marginalisées, le « collectif PASS », après trois ou quatre années seulement de mises en œuvre, regroupe, progressivement, des représentants de PASS diverses, dans leur modalité, comme dans leur lieu géographique d’exercice…
Et les «journées annuelles », en 2011 et en 2912, ont toujours comporté une réflexion « éthique », et sur « la place de l’humain », justement, au sein de dispositifs ayant par ailleurs des contraintes et des compétences de nature technique, médicale, sociale, ou autres…
–    Du coup, Pascale Molinier nous a adressé, « avec avis favorable » et soutien, à deux collègues, connues dans le même champ : Pascale Paperman, et Estelle Ferrrarese, qui peuvent traiter de points complémentaires (par rapport à elle-même). C’est notamment ce lien entre justice sociale et soins, cette dimension politique des PASS, qui peut nous fournir des champs de réflexions convergentes. Estelle Ferrarese a mené en particulier des travaux autour d’Axel Honneth, la « théorie – et la morale – de la reconnaissance », la « société du mépris », titre d’un des livres d’Axel Honneth..

…Et nous nous sommes arrêtés là, avec Claire, de façon à aller plus loin, autant que faire se peut, non pas « à deux personnes », mais en insérant la poursuite de ce travail dans une organisation, et un partage des taches, qui soit plus collectif. « Monter une journée » (format une journée ou une demi-journée), demande de franchir des étapes multiples, de réflexions et de pratiques …
Pourquoi retenir ce sujet ? Comment ? Avec qui ? Comment pondérer les éléments de présentation, d’écoute passive, et l’inter activité, la présentation d’expériences de terrain, ou la possible réaction du public aux présentations… ? Où ? Quel financement ? Modalités de communication pour faire savoir, donner envie aux gens de venir….
L’expérience de la journée de novembre 2012 tenue à la salle Laroque du ministère de la santé, à Paris, avait montré que…. Le temps passe vite ! !
Début 2014, est le bon moment pour organiser les choses :
–    Qui veut s’investir dans ce projet, faire partie d’un comité scientifique, comité de préparation ?
–    De Paris, ou de région…
–    La tenue de cette rencontre à Paris, par commodité de « lieu accessible » est-elle acceptée, tout en restant dans un label « collectif Pass »…. La salle Laroque, si on peut l’avoir de nouveau, semble alors adaptée et attractive…
–    Un mixte entre des rencontres bimestrielles, ou mensuelles, et des échanges par mail, pour tenir compte des contraintes des « non Parisiens », devra faire avancer la fixation progressive d’un programme de la journée : Intervenants ? Titre et cadre des interventions de chacun ?
En conclusion, la rencontre « collectif Pass » du 17 janvier peut être l’occasion de présenter ce projet, constituer le groupe de préparation de la journée, (au moins un premier noyau, même si quelques personnes non présentes le 17 janvier se manifestent ensuite). La journée est prévue sur le principe en octobre ou novembre prochain, il faut fixer une première date de rencontre à Paris, en février ou mars. La rencontre suivante pouvant se tenir à Chambéry pour ceux qui seront présents, et la suivante de nouveau à Paris…

 

 

Annexe 1 : « Pourquoi le care n’est-il pas bientraitant », Pascale Molinier

Références d’ouvrage : « Faut-il avoir peur de la bientraitance ? Retour sur une notion ambiguë ». Editions De Boeck Estem 2013. Ouvrage coordonné par Philippe Svandra, infirmier de formation, philosophe, maître de conférences, et formateur consultant au centre hospitalier de Sainte Anne (Paris).
La 4ème page de couverture dit : « Les motivations pour développer la bientraitance dans le monde du soin sont a priori légitimes et respectables. Néanmoins, les ambiguïtés d’utilisation de cette notion par des « prescripteurs et organisateurs du soin » amènent à réfléchir les enjeux éthiques et les conséquences pratiques de diffusion de cette notion ambiguë dans le monde du soin. S’agit-il vraiment d’une tentative louable de redonner du sens à l’activité soignante, ou n’est-ce pas finalement une manière plus subtile de poursuivre l’œuvre de rationalisation et de standardisation du soin ?.

Pascale Molinier est présentée comme « Psychologue, et professeure à l’université Paris 13-Villetaneuse ». Son article « Pourquoi le care n’est-il pas bientraitant ? » est publié Pages 31-42, en « chapitre 3 » du livre cité. L’analyse proposée ici mêle des citations de l’article lui-même, et mes propres commentaires (Denis Mechali).
« La perspective du Care désigne un ensemble de recherches théoriques et empiriques en psychologie, sociologie, et philosophie morales et politiques, associant depuis peu en France, les sciences du travail », recherches initiées par le livre de Carol Gilligan : « Une voix différente, pour une éthique du care » 2009, Champs essais Flammarion. [Et : Références en bas de page] : Paperman P, Laugier S : « Le souci des autres » Ed EHESS Paris 2005 ; Molinier P, Laugier S, Paperman P : « Qu’est-ce que le care » ? Payot 2009 Garrau M, Le Goff A : « Politiser le care », Le Bord de l’eau 2012.
« Le souci des autres, pour ce qui nous intéresse ici, constitue un nouveau paradigme pour penser le soin à partir de ses dimensions les moins spécialisées. Ce « souci des autres » est partie prenante d’un travail ordinaire adressé aux humains, en tant qu’ils sont des êtres vulnérables et dépendants. Mon travail (PM) s’appuie sur des recherches menées principalement auprès d’équipes d’institutions gériatriques, menées dans les six dernières années… La perspective du care s’attache à observer les taches essentielles menées vers l’autre, en situation de dépendance, mais qui semblent échapper à toute prescription et toute spécialisation. Cette « révolution Copernicienne » consiste à mettre au centre de l’attention ce qui peut paraître le plus simple dans le soin : Etre là pour un autre….
Elle s’appuie sur l’expérience des soignants les moins qualifiés, et la part du travail la moins « qualifiable » : L’écoute, l’accueil, la présence ». Ces taches seraient « déshumanisées », si elles n’étaient habitées d’un mouvement de « présence à l’Autre »… Mais le care ne se désintéresse pas du vécu des « pourvoyeuses du care », ces soignantes (les femmes sont les plus nombreuses dans ces professions). La perspective du care comprend donc une visée éthique et politique radicale : » le bien être des uns ne doit pas reposer sur la corvéabilité des autres ». On ne peut parler de care qu’à partir du moment où existe un monde commun vivable pour tous.
« Travail prescrit, travail réel ». La prescription la plus rigide ne peut se substituer à l’adaptation au réel, à la réaction et à l’apprivoisement des personnes dépendantes… Un exemple est donné d’une patiente psychotique âgée, qui, dans un service, s’agrippe tous les matins au chariot de ménage d’une ASH : En théorie, « ne pas parler aux patients », « ne pas s’attacher », pour cet agent « non qualifié » est la prescription… En réalité impossible à suivre… L’ASH dit : « Se soucier de cette vieille dame est la moindre des choses »… Le care est « ce qui ne se voit pas »….
La bientraitance est volontiers « un paradigme condescendant ». Molinier dit qu’on n’utilise pas ce terme pour un chirurgien, même inapte à la relation, on ne l’envoie pas « se former à la relation »…
« Radicalité du care » (titre d’un paragraphe). La culture du care, par rapport à la « bientraitance », sa « radicalité » signifie que, dans sa perspective, il n’y a ni hiérarchie, ni spécialisation. Le management est pensé non comme une prescription, mais comme une manière de soutien à l’élaboration collective. « Il s’agit de prendre en compte simultanément les patients, les familles, et les soignant(e)s ». Jean Oury, psychiatre, dit « Prendre en compte la valeur inestimable du travail »… Or un sourire, une attention, une gentillesse ne se mesurent pas, et leur valeur est inestimable….
Les soignantes peu spécialisées, peu payées, peu reconnues, sont souvent, « en outre » ( !) Arabes ou Noires : Et une stigmatisation supplémentaire est volontiers à l’œuvre… En gériatrie, l’après-midi, une soignante ne prend pas une pause : « elle glande »… Les stéréotypes se superposent….

 

 

Annexe 2 : Commentaire de l’article, Denis Méchali

Cet article me semble intéressant à plusieurs titres :
–    Il s’intéresse à des personnes « vulnérables », dépendantes », à certains moments de leur vie, dans l’exemple des personnes âgées ou handicapées…
–    Mais il est aisé de repérer les similitudes de « vulnérabilité » des personnes étrangères, sans droits sociaux, sans accès aisé à la langue Française « commune », soit les « clients » les plus habituels au sein des PASS….
–    La réponse de type « care » essaie de proposer des réponses pragmatiques, ne laissant personne au bord du chemin. Ni la personne soignée (ou qui aurait besoin de soins..), ni le soignant qui tente de s’en occuper, via une compétence technique, mais aussi « ce souci d’écoute » d’un « frère ou d’une sœur humain »….
–    Ceci me semble essentiel, est cette « radicalité là », pour éviter les clivages inappropriés… L’hypertrophie de simples différences de modalités « locales » de réponses ou d’organisations… « Pass dédiées », « Pass transversales », réponses « médicales », ou « sociales », ou « administratives et financières » : Attention aux clivages inappropriés, non essentiels ! !
–    Transformer de simples différences de pratiques, liées au contexte local, en « clivages », fait courir le risque dénoncé par les auteurs du livre « La Déshumanisation civilisée », Grassin M, Pochard F. Editions Cerf 2012 : Une éthique désincarnée, tellement appuyée sur de grands principes, « inattaquables » en tant que tels ….que la vie, la Vie, le quotidien, la part indispensable de l’adaptation, du travail commun, du respect mutuel, incluant et dépassant le plus fragile, se perd dans l’affaire !
–    Inversement, ce souci d’équité « multi directionnel », permet d’accepter ou de faire accepter des limites raisonnables à ce qu’on peut faire, ou ce qu’on doit faire…
–    Et cet article, cette analyse font alors « pont » avec la journée «Place de l’humain » de la fin 2014, encore en gestation, et dont je reparle dans un papier annexe.

–    Mon idée d’ensemble est que le « collectif PASS » est une association Loi 1901 », pas une institution, ni un collectif « banal » de professionnels. La charte du collectif, en cours de validation, peut regrouper des soignants très divers, dans la « hiérarchie » des métiers, ou leur diversité non hiérarchisée, du médical au social, en passant par des liens avec l’économique, l’éthique, le politique, le droit, l’anthropologie, la sociologie, et j’en oublie ! Diversité aussi des lieux d’exercice, qui recoupent une très grande variété des situations de précarité, du Nord au Sud, de l’Ouest à l’Est du pays, en passant par l’Ile de France, Paris, et la couronne, eux même souvent siège de situations contrastées, et variables au fil du temps !
–    En même temps, le « collectif PASS » n’aura pas (et ne peut viser) à avoir « tous les soignants », « tous les professionnels » travaillant dans des PASS…. Docteurs, infirmières, assistantes sociales ou autres, « adhérer au collectif PASS » me semble devoir « coller à la charte », puis au-delà, « coller à des pratiques, des modalités du travail et du rapport à l’Autre, aux autres….
–    Et en ce sens-là, le « care », avec ses paradoxes : « Radicalité » et « écoute et prise en compte pragmatique des plus modestes, des moins spécialisé(e)s, me semble essentiel. Cela rejoint la « valeur subversive », toujours à l’œuvre au fil des années du « soin palliatif », de cette vision pragmatique de la fin de vie, des soins essentiels, matériels, psychologiques, ou spirituels, par rapport aux soins futiles, à l’acharnement, voire à la violence de soins… maltraitants !

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